HEALTH  BENEFITS  PLAN  LANGUAGE  REQUEST  IFORM    

Corporate  Compliance  must  be  notified  when  Health  Benefits  becomes  aware  of  a  new  program  or  vendor,                                                
requiring  new  plan  language  or  when  changes  to  existing  plan  language  are  necessary.  To  initiate  
the  request  process,  this  iForm  must  be  completed  in  full,  to  include  the  program  or  vendor  information  
noted  below.  If  the  appropriate  details  are  not  included,  the  iForm  will  be  returned  to  you.      

Please  be  aware  that  Corporate  Compliance  does  not  draft  language  when  the  client  contracts  directly      
with  the  vendor  for  services.    In  these  cases,  the  client  (with  the  assistance  from  their  legal  advisor),
should  work  directly  with  that  vendor  to  secure  program  language  for  their  plan.  Corporate  Compliance  
will  review  that  language,  submitted  via  the  iForm,  for  high  level  regulatory  concerns  only.

Date  Submitted:  //        

Name/Contact  Number:  /

Email  Address:      

Region:  (Check  One)

Central      Northeast      West                              

1.  Did  Health  Benefits  contract  with  the  vendor  to  provide  services  for  Health  Benefits  clients?  

Yes    No    (If  no,  see  #2)

Vendor  Name:      

Program  Name:        

Health  Benefits  Program  Relationship  Manager  Name:    

NOTE:    Sample  plan  language  and/or  program  information  is  needed  in  order  to  draft  plan
language  for  vendors  that  have  a  contract  with  Health  Benefits.  Please  direct  these  materials  to  Kris  Kiesel  
and  Lisa  Sayerstad  via  email.  DO  NOT  SUBMIT  THIS  IFORM  UNTIL  THIS  INFORMATION  
IS  AVAILABLE.      

2.  Has  a  client  contracted  directly  with  a  vendor  for  that  vendor's  services?  If  yes  and  you  
are  submitting  plan  language  from  the  vendor  to  be  reviewed  by  Corporate  Compliance,  please    
direct  these  materials  to  Kris  Kiesel  and  Lisa  Sayerstad  via  email.  DO  NOT  SUBMIT  THIS  IFORM  
UNTIL  THIS  INFORMATION  IS  AVAILABLE.            

Yes    No  

If  yes,  Program  Name:        
        
3.  For  NPD  template  or  library  language  requiring  updates,  identify  the  specific  section  of  the  NPD  
template  or  library  language  and  direct  additional  materials  to  Kris  Kiesel  and  Lisa  Sayerstad  
via  email.      

Section/Library  Language  Name:          

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