*****ECHO    UI    (Universal    Interface)    Access    Request******

  This    form    should    be    sent    by    an    Authorized    user    only    (supervisor    or    higher).        Please    fill    in    all    areas    for    the    user    you    are    requesting    access.    Please  complete  a  separate  form  for  each  user.

Select  ONE:
This  is  a  request  to  ADD,  DEACTIVATE,  MODIFY

User  ID:  
User  Name:  
User  Full  Email  Address:  
User  Work  Day  Department  (Example:  1160  HB  Corporate  Customer  Service):      
Requesting  Manager:      Title:  
Date  Requested:  //
Effective  Date:  //    **EFFECTIVE  DATE  is  the  day  the  user  will  be  able  to  activate  their  account.    Activation  link  expires  48  hours  after  being  sent**

Function  Role  Required:  (please  check  all  that  apply}
  Health  Benefits  (00031)
  HCSC  (00305)
  Nippon  Life  Benefits  (00057)
  Flex/HRA/HSA  (00123)
Check  if  access  should  include:
  Employee  Plans  (Trustmark,  Health  Benefits,  HFIT)

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  Every    effort    is    made    to    complete    your    request    in    a    timely    manner.        There    are    circumstances    when    it    cannot    be    completed    immediately.      Users  will  be  set  up  based  on  Effective  Date.      

We    require    2    business    days    to    review    and    complete    this    request.        Requests    received    after    3:30pm    cst    Mon-Thurs    or    10:30am    cst    Fri    will    be    deferred    to    the    next    business    day.  

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